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扫描二维码观看视频讲座 本视频由1药网协助录制，由九院黄浦分院乳腺外科主任汪成教授指导，再此一并致谢！

1.激素受体阳性乳腺癌内分泌药物治疗的原理约70%的乳腺癌患者病理报告为ER和/或PR阳性，也就是小伙伴们常说的激素受体阳性。在此，再简单解释下吃药的原理。假如体内有潜藏的表达激素受体阳性的乳腺癌细胞，那么这些癌细胞如果受到体内雌激素水平的刺激，就可以表现出类似小叶增生一样的增殖增生，也就是癌细胞又可以要活跃、复发。所以呢，我们可通过吃内分泌药降低体内雌激素的水平，阻断这个刺激途径，让可能潜藏的这些癌细胞尽量避免受到体内雌激素的刺激，起到控制癌细胞增殖增生的目的，也就是可以控制病情了。 小伙伴们经常会问的是，医生，我要吃几年?今天我们就结合《乳腺肿瘤学2版》乳腺癌术后辅助内分泌治疗聊聊这个话题。 2.绝经前、绝经后内分泌药的选择很简单，因为绝经前、绝经后小伙伴体内的雌激素来源是不同的，所以可以选择的药物就是不同的。再就是病情的轻重不同，药物治疗的轻重也就不同。 绝经前的小伙伴常使用药物是阻断雌激素受体的药物。也就是说是从癌细胞表面进行阻断，无论是体内哪里产生的雌激素，都可以被阻断。所以从机理上说，绝经前使用的药物绝经前、绝经后的小伙伴都可以用。绝经前使用的阻断雌激素的药物有两大类:一类是选择性的雌激素受体调节剂:临床上主要是他莫昔芬和托瑞米芬（法乐通）；另一类的选择性雌激素受体下调剂:氟维司群（不是口药，需肌肉注射，每四周一次，每次2针）。目前病情相对较重的小伙伴才考虑使用氟维司群。 绝经后的雌激素受体阳性的小伙伴常选用的药物是第三代芳香化酶抑制剂。解释下这是个啥药吧。绝经后的小伙伴们卵巢已经不再分泌雌激素，而体内依然存在雌激素。这些雌激素主要来源于肝脏、肾上腺、脂肪等内的雄激素经过芳香化酶转化为雌激素。所以说，通过芳香化酶的抑制剂，就可以抑制这种转化，减少雌激素的合成，从而降低雌激素水平，达到治疗控制病情的目的。所以使用这个抑制剂来治疗的前提条件是卵巢停止工作了。否则仅仅通过抑制这个转化产生的雌激素，而卵巢还是分泌雌激素，那就达不到降低雌激素的目的了。第三代芳香化酶抑制剂包括:非甾体类比如来曲唑（芙瑞、弗隆）和阿那曲唑（艾达、瑞宁得）；甾体类比如依西美坦（依斯坦、阿诺新）。 另外，还需说明的是卵巢药物去势治疗，也就是部分年轻绝经前小伙伴需要打卵巢功能抑制的针啦。打针使得卵巢功能临时被抑制为不工作状态，也就是提前进入绝经状态。打针后卵巢不工作了，所以这时候既可以吃他莫昔芬、托瑞米芬（法乐通），也可以吃第三代芳香化酶抑制剂啦。目前有中、高危因素的年轻绝经前小伙伴或者不适合口服他莫昔芬、托瑞米芬的小伙伴都可以考虑或者建议打这个针加吃药，目前建议打针5年。这个卵巢功能抑制的针包括如下:戈舍瑞林（诺雷得）、亮丙瑞林（贝依、抑那通）。 3.内分泌药吃几年?上面我们一起学习了内分泌治疗和药物选择的基本原理，下面才是我们今天要讲的关键。划重点:内分泌药要吃几年? 这个问题的答案是基于目前对激素受体阳性乳腺癌复发风险特点的认识和大型的临床试验数据解读。 我们先来看看激素受体阳性乳腺癌复发风险特点如下图:60%的激素受体阳性（ER阳性）乳腺癌复发时间在手术后5年之后，所以多数情况下口服药物5年是不够的，这点应该好理解。 其次，再来看看国际上大型临床试验，如下图:辅助芳香化酶抑制剂（AI）延长治疗（＞5年）的研究设计，包括延长到7年或者10年。总体而言，结果发现比起吃药吃5年，吃7年或者10年的小伙伴病情控制更好，寿命更长，这一点也好理解吧。 这里需要解释的是，具体您药物需要吃几年，是根据您的病情和口服药物副反应综合一起来决定的。病情上打个比方，比如目前原位癌最多可考虑吃5年，因为原位癌病情轻呀，5年就够了，即便吃10年可能也没有看到比吃5年有更多获益。而有高危因素的患者病情相对重，吃10年就比吃5年效果好，可以避免手术5年以后的复发啦。另外，就是副反应比如肝损、血脂异常、关节疼痛、骨质疏松等（需定期检查和防治，需分一期单独讲）。如果本来病情就不重，而吃药就全身关节明显疼痛，那就要纠结一下是不是吃药保命的好处大于吃药的副反应，如果利大于弊那就继续坚持吃药。因此，病情越重自然利大于弊的可能性就越高，就越应该坚持吃药。当然，吃药如果没有明显副反应，甚至可以终生服药，就当高血压糖尿病一样长期服药。因为复发可以发生在术后10年、15年、20年甚至更长的时间之后。总之，对您而言搞清楚利大于弊那就决定了是不是继续服药。 （备注:部分图片来自网络及内部学习资料，在此一并致谢） 4.总结最后总结一下:内分泌治疗尤关键，平衡利弊才是重点，5.7.10年怎决定，没有绝对的答案。希望通过本期话题，小伙伴们能对内分泌治疗原理、药物选择和吃药时间能有一个原则性的理解。我们下期再会。

昨天有人咨询我彩超报告里血流不丰富是好还是不好？忽然之间意识到如何看懂彩超报告非常实用的话题，为此简单概括如下。 （1）彩超报告多数包括三部分:图像，对图像的描述，诊断，三部分实际上就是一个整体。 （2）关于描述: 趋向好的（良性）描述:边界清，形态规则，内部回声均匀，CDFI血流不丰富； 反之，趋向不好的（恶性）描述:边界不清，形态不规则，内部回声不均匀，CDFI血流丰富。关于回声密度、声影等比较复杂，无需知道原理啦。 简单解释一下，如果是不好的（恶性）肿块，需要疯狂的长，需要血流供应养分，所以肿块周围小血管大量生长，所以看到血流丰富。那么就可以简单理解为，血流丰富就可能不好。。但是这也要结合患者病史情况，如果是乳腺炎也可能血流丰富，但不是恶性的。恶性肿瘤多数都是张牙舞爪的生长，所以边界不清，形态不规则，内部不均匀。。好理解的吧。 （3）还有就是小叶增生，肿块大小等等之前讲过啦，可以看之前的科普随记，都是一脉相承的。 （4）诊断结论: 之前也有讲过钙化和数字啦，数字问题可以看见面讲过的，乳腺影像检查的数字是通用的。 其实，这里也只是一点带面的讲了一些彩超报告的细节，帮助大家合理理解彩超报告。每个患者病情不一样，所以临床上就变的复杂的多了，即便是乳腺影像专家也会有吃不准的情况，也需要结合其他检查综合分析。

考虑是不好的（也就是恶性的）乳房肿块，肯定是要手术啦（需要术前检查排除远处转移）。目前乳腺癌手术其实是包括乳房和同侧腋窝两个相对独立的部分（腋窝很可能有淋巴结转移，具体下面讲）。 乳房手术多数有两种手术方式：一种是乳房整个切除；一种是肿块扩大切除术，即保乳手术。患者最关心的是哪个治疗效果好就选哪个。实际上不是这么简单的理解那个效果好或者不好啦，两者各有利弊，要看肿块大小、部位等因素还有自己内心的选择。乳房全切手术虽然切除足够彻底，但创面大，术后有一个约15cm长的伤口，对自我外形影响大；保乳手术，是把肿瘤包在里面切除，保证肿瘤全部切掉，乳腺正常组织尽量保留，以保证术后美观的外形。这里最要强调是保乳手术术后需要加做乳房放疗（放疗具体后面讲），这样的话治疗效果和全乳切除几乎没差别，甚至有研究保乳手术效果优于全切手术，这就是患者最关心的治疗效果。中国人的理解多数是既然是癌还是都切掉才放心，而西方国家因为有穿抹胸装的习惯而首选保乳手术。另外，西方女性的乳房体积多数比中国女性大，所以保乳手术后效果也会比中国女性相对较好。肿块距离乳头太近，太靠中间的话，想做保乳手术也没有条件，因为乳房中间切除一块的外形就没保证啦。还要补充的就是乳腺癌全乳切除后的一期或者二期乳房重建，对年轻女性，无法保乳又有外形要求者可以考虑（具体以后讲）。肿块比较大可以先用化疗药使肿块缩小，由不能保乳变成可以保乳（新辅助化疗，后面讲）。 下面说下腋窝手术，腋窝手术患者自己不需要纠结改选择啥手术方式啦，这个纯粹由病情决定。如果术前就摸到肿大腋窝肿大淋巴结或者影像学提示有转移者就直接做腋窝淋巴结清扫术了（如果乳房也全部切除的话，加在一起就叫做乳房癌改良根治术），就是腋窝淋巴结能切除的都切除，这种手术也是和全乳切除一样，切除的彻底，但是损伤大，手术后可能有上肢水肿，麻木等类似后遗症。如果术前没有提示腋窝淋巴结转移的，手术的时候一般是先切除几个淋巴结看看是否有转移，如果有那么就腋窝淋巴结清扫，如果没有那么就幸运的不需要做腋窝淋巴结清扫啦。这里先切除的几个淋巴结，称为前哨淋巴结，就如同边境线上的哨兵一样，是首当其冲先被攻击的对象，如果他们还没有被肿瘤细胞攻击（即发生转移），那么我们就认为腋窝其他淋巴结也没有问题，这个理论是经过科学证实的、可靠的，应该比较好理解。 下面再补充几点，乳腺癌手术实际上是包括相对独立的两个部分，一是乳房一是腋窝淋巴结。乳腺癌手术和放疗（后面讲）都是局部治疗，根据局部危险程度（或说是复发可能），选择手术方式和是否追加放疗以及放疗范围（胸壁，锁骨上下区）。有的患者可能有以下的错误理解： 1.有患者想选择保乳手术要加做乳房放疗，那选择乳房全切就不用放疗啦。不是这样的。乳房肿块比较大（比如＞3cm）,或者肿瘤位置深已侵犯胸肌，考虑局部复发风险高，医生可能建议即便乳房全切后还是要做胸壁的放疗。还有就是腋窝淋巴结手术切除后转移数目比较多（比如＞3枚），医生可能建议即便做了腋窝淋巴结清扫，还是要做锁骨上、下区放疗。总之，您要理解的是，手术和放疗都是局部治疗，局部复发风险高的就要追加足够的局部治疗，这就是规范的治疗原则。 2.有患者想我不选择保乳手术，不选择前哨淋巴结切除，我直接选择乳房全切加腋窝淋巴结清扫，切除的这么足够，付出如此的损伤作为代价，是不是我就不要化疗啦（除了手术怎么做，患者最最都关心的第二个问题就是要不要做化疗，后面具体讲）。。。答案听着让人失望。。不是的。。还是要反复说的是，乳腺癌的治疗包括局部治疗（手术和放疗）和全身治疗（化疗，内分泌治疗，靶向治疗等）。局部复发风险决定局部治疗，远处复发风险决定是否要追加全身治疗。如果医生评估了您的病情，需要做化疗的，不管局部如何手术或者放疗，都是要追加化疗等全身治疗的。。。如果局部治疗就能解决问题，那我们可以理解为乳腺癌完全被我们征服了。但实际上还并非如此。。 本部分就先讲到这里吧，虽然有些内容让人沮丧失望，但我相信您通过知道医生为啥要这样做那样做，当您能参与到治疗中和医生一同面对困难的时候，您将不再恐惧乳腺癌，因为我们还有办法，因为我们一起并肩作战。 声明：此为个人理解，具体请咨询您的医生，另转载请注明。 本文系胡光富医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。